Neplodnost

O neplodnosti hovoříme tehdy, pokud se páru nepodaří počít po více než jednom roce pravidelného nechráněného pohlavního styku. Podle statistik je jí postiženo zhruba 15 % párů, přičemž muži se na této neplodnosti podílejí přibližně v polovině případů.

Světová zdravotnická organizace (WHO) pravidelně zveřejňuje referenční hodnoty, podle kterých se řídí laboratoře nabízející analýzu spermatu. Poslední vydání je z roku 2010 a oproti 50. létům minulého století zde došlo k výraznému snížení počtu spermií. V roce 1951 byla jako spodní hranice brána koncentrace 80 milionů spermií/ml, v roce 1964 se hranice snížila na polovinu. Od té doby následovalo opětovné snížení na 20 mil/ml a od roku 2010 je hranice na 15 mil/ml. Naopak se více zohledňuje tvar spermií a jejich pohyblivost.

 

Souhrnný přehled referenčních hodnot, jak byly stanoveny Světovou zdravotnickou organizací (2010):

Parametr            Referenční limity podle WHO
Objem ejakulátu  1,5 ml (1,4–1,7)
Počet spermií v 1 ml ejakulátu 15 milionů (12–16)
Životnost spermií    58 % (55–63)
Motilita (pohyblivost) – celková        40 % (38–42)
Motilita (pohyblivost) – progresivní pohyb 32 % (31–34)
Morfologie (tvar) – bez abnormalit min. 4 %
pH ≥ 7,2

 

Všeobecné příčiny mužské neplodnosti

Kromě dále zmíněných příčin mužské neplodnosti, ať už vrozených nebo získaných, existuje ještě řada faktorů, které významným způsobem ovlivňují kvalitu spermií. Mezi nejvýraznější patří:

  • kouření – má za následek menší objem semene, klesá počet a pohyblivost spermií,
  • zvýšení teploty – způsobené nošením přiléhavého spodního prádla nebo těsných kalhot, časté horké koupele, saunování, sedavé zaměstnání, přehnaná sportovní aktivita,
  • užívání marihuany – zvyšuje se zastoupení abnormálně tvarovaných spermií, snižuje se pohyblivost spermií,
  • konzumace alkoholu – ovlivňuje hladinu hormonu testosteronu, objem semene a jeho konzistenci,
  • užívání léků – záleží na konkrétním léčivu, dávce a délce léčby, jedná se zejména o pacienty po chemoterapii a pacienty léčící se s vysokým krevním tlakem,
  • stres – působení stresu na lidské tělo vyvolává vyplavování některých hormonů a následně jejich nerovnováhu, která se může podílet na problémech s početím,
  • ionizující záření (zdrojem jsou například gama ozařovače),
  • vystavení nebezpečným chemickým látkám (např. herbicidy, pesticidy, ftaláty, těžké kovy),
  • horečka,
  • závažná infekce příušnic po skončení puberty,
  • kýla,
  • zranění v oblasti třísel,
  • hormonální poruchy,
  • cukrovka,
  • předpokládaná genetická porucha,

Také špatný vývoj spermií může ovlivňovat plodnost muže a vést k neúspěšnosti početí. Příčiny, které se na neplodnosti podílejí lze rozdělit do několika skupin, a to podle charakteru jejich patologie.

 

Zdravé spermie jsou základem nového života

Spermie se tvoří ve varlatech procesem zvaným spermatogeneze. Ta probíhá od puberty po celý zbytek života. Spermie vznikají ze zárodečné buňky – spermatogonie, která patří mezi kmenové buňky. Samotný proces spermatogeneze můžeme rozdělit na fázi rozmnožovací, růstovou a fázi zrání. Na rozdíl od běžné buňky těla obsahuje spermie pouze poloviční počet chromozómů. Tento stav je zajištěn speciálním buněčným dělením zvaným meióza. Proces vývoje od spermatogonie po zralou spermii trvá přibližně 74 dní.

Člověk

Stavba spermie

Spermie je složena z hlavičky, krčku a bičíku. Hlavička představuje největší část hmotnosti buňky, může zabírat až 51 %, je oválného tvaru a její je délka 4–5 µm a šířka 2,5–3,5 µm, poměr délky k šířce je 1,5–1,75. Hlavička spermie je nositelkou genetické informace DNA, která je zakódována ve 23 chromozómech. V přední části hlavičky je váček nazývaný akrozóm, ve kterém se nachází hydrolytické enzymy umožňující proniknutí do vajíčka. Na hlavičku navazuje krček, což je struktura spojující hlavičku s bičíkem spermie. Pohyb spermie směrem k vajíčku umožňuje bičík, jehož délka je 50 µm a šířka méně než 1 µm. U bičíku je možné rozlišit tři části. Nejširší je střední část, ve které jsou lokalizované mitochondrie, jež zprostředkovávají tvorbu energie pro pohyb spermie. Na střední část bičíku navazuje hlavní a koncová část se znatelným zúžením. Bičík by měl být nestočený, rovný.

Stavba spermie

Varlata

Varlata, neboli testes, jsou párovým orgánem hrajícím důležitou roli v procesu tvorby spermií. Jejich další funkcí je produkce hormonů, tzv. androgenů. Jedná se o mužské pohlavní hormony, které ovlivňují vývoj pohlavních orgánů a sekundárních pohlavních znaků. Nejznámějším z těchto hormonů je testosteron, který stimuluje vývoj spermií. Zrání spermií významně ovlivňuje teplota. Již krátkodobé zvýšení snižuje produkci spermií a jejich schopnost oplodnit vajíčko. Optimální teplota pro zrání spermií je o 2-4 °C nižší, než je teplota lidského těla. Z pohledu zdravých spermií není tedy vhodné saunování, horké koupele, nošení těsného spodního prádla, případně další aktivity, které mohou vést ke zvyšování tělesné teploty.

 

Oplození

K oplození vajíčka dochází ve vejcovodu a stačí k němu pouze jedna spermie, která v těle ženy může přežívat až 5-7 dní po kopulaci. Pohybu spermií napomáhají kromě bičíku i kontrakce v ženském pohlavním aparátu, přičemž spermie jsou k vajíčku přitahovány pomocí chemotaxe (pohyb vyvolaný chemickými signály) a termotaxe (pohyb vyvolaný teplem). Aby mohlo dojít k průniku spermie do vajíčka, je nutná tzv. kapacitace spermie. Jedná se o „odjištění“ proteolytických enzymatických prostředků spermie. Po kapacitaci spermie následuje akrozomální reakce, která umožní projít spermii přes obaly vajíčka, čímž dojde k oplození. Po splynutí spermie a vajíčka je zabráněno dalšímu pronikání spermií prostřednictvím tzv. zonální reakce (změna vlastností obalu vajíčka). Splynutím vajíčka a spermie vzniká zygota (buňka s kompletní sadou chromozomů), která se rozdělí na dvě buňky. Dvoubuněčné embryo pokračuje v sérii dělení a sestupuje vejcovodem do dělohy, kde dochází k jeho uhnízdění do děložní sliznice a k následné tvorbě placenty.

Oplození - průnik spermie

 

Příčiny neplodnosti podle lokalizace

Tyto příčiny se dají rozlišit na následující typy:

 

Pretestikulární

Jejich příčinou je hypogonadismus, což je v tomto případě označení pro nedostatečný vývoj varlat; nejčastější příčiny:

  • genetická příčina – Klinefelterův syndrom (nadbytečný chromozom X; 47, XXY)
  • vedlejší příčiny – chemikálie, nevhodné oblečení, jízda na kole nebo na koni

 

Testikulární

Zásadní příčina je v kvalitě ejakulátu, zejména v počtu životaschopných spermií a jejich pohyblivosti:

  • oligozoospermie – označuje stav, kdy je koncentrace spermií nižší, než udávají referenční hodnoty deklarované WHO,
  • teratozoospermie – označuje stav, kdy je méně jak 4 % spermií normálních bez patologické morfologie,
  • asthenozoospermie – označuje situaci, kdy je celková pohyblivost spermií nižší než 40 %, nebo méně než 32 % spermií vykonává progresivní pohyb,
  • oligoasthenoteratozoospermie – toto označení spojuje kombinaci všech tří předchozích patologických stavů,
  • azoospermie – označení pro úplnou absenci spermií v ejakulátu, rozlišujeme dva typy:
    • obstrukční azoospermie – překážka ve vývodných semenných cestách,
    • testikulární azoospermie – porucha tvorby či dozrávání spermií,
  • pyospermie (leukospermie) – v ejakulátu jsou přítomny leukocyty značící zánět,
  • nekrospermie – popisuje stav, kdy jsou v ejakulátu přítomny jen neživé spermie,
  • hemospermie – přítomnost krve v ejakulátu,
  • aspermie – označení pro úplnou absenci ejakulátu,
  • další příčiny: maligní nádory, varikokéla, hydrokéla, infekční onemocnění (spalničky, malárie, …).

 

Posttestikulární

V tomto případě se nejedná o patologii varlat, ale pohlavních cest. Příčinami mohou být uzavřené chámovody, zánětlivá onemocnění prostaty nebo patologické vyústění močové trubice.

 

Kryptorchismus
Varlata se vyvíjí v břišní dutině a během prenatálního vývoje sestupují do šourku. V případě, že při narození není varle v šourku přítomno, nazývá se tento stav kryptorchismus. Varle může být zadrženo v tříselném kanále nebo v břišní dutině. V dospělosti může tento stav vést ke snížené plodnosti a může být zdrojem zvýšeného výskytu nádorů varlat.

 

Hormonální nerovnováha

Další možnou příčinou neplodnosti mohou být také výkyvy ve vylučování hormonů. Týká se to zejména nízké hladiny testosteronu a vysoké či nízké hladiny hypofyzárních hormonů (luteinizačního hormonu, folikulostimulačního hormonu a prolaktinomu).

 

Nízká hladina testosteronu

Může být zapříčiněna patologickou funkcí varlat nebo hypofýzy (podvěsku mozkového) a hypothalamu, což jsou hlavní řídící centra sekrece hormonů. Testosteron patří do skupiny steroidních hormonů a tvoří se ve varlatech, v omezeném množství také v nadledvinkách a u žen ve vaječnících. Jeho hlavními úkoly jsou: růst pohlavních orgánů a udržování jejich funkčního stavu, regulace vývoje spermií (spermatogeneze), rozvoj sekundárních pohlavních znaků, hrubnutí hlasu, růst svalové hmoty a kostí. Důležitý je i pro rozvoj center v mozku, která jsou odpovědná za typické samčí chování. Hladina testosteronu se dá zjistit pomocí krevního testu. Přirozený pokles jeho sekrece je spojený s přibývajícím věkem; v současné době se mluví o tzv. andropauze.

 

Příčiny nízké hladiny testosteronu:

  • hypogonadismus – tzv. „primární“ problém související s orgány produkujícími testosteron,
  • sekundární hypogonadismus – špatná funkce hypofýzy,
  • terciární hypogonadismus – špatná funkce hypothalamu.

 

Obecně lze za příčiny nízké hladiny testosteronu označit:

  • stárnutí,
  • poškození varlat (zejména Leydigových buněk) při sportu nebo jiném fyzickém traumatu,
  • poškození hypofýzy, hypothalamu,
  • zánět varlat způsobený proděláním příušnic v post-pubertálním věku,
  • HIV a jiné závažné infekce,
  • podstoupení ozařování nebo chemoterapie.

 

Příznaky a důsledky snížené hladiny testosteronu jsou závislé na fázi vývojového období, kdy ke snížení došlo:

  • plodové období – nízká hladina testosteronu u plodu nacházejícím se stále uvnitř těla matky ovlivňuje vývoj genitálií. Důsledkem je zpomalený vývoj penisu a šourku, ojediněle se mohou objevit i nejednoznačné, případně modifikované ženské pohlavní orgány.
  • prepubertální a pubertální období – při snížené hladině testosteronu v tomto období nastává problém s pohlavním dozráváním chlapců. Nedochází k vývoji sekundárních pohlavních znaků, k mutaci hlasu, vytváří se málo svalové hmoty, řidší ochlupení těla a může dojít i k tzv. gynekomastii (růst prsní žlázy).
  • dospělost – v dospělém věku je snížená hladina testosteronu spojena se sníženou sexuální aktivitou a libidem. Může být také příčinou mužské neplodnosti. Na těle se projevuje vypadáváním vlasů, úbytkem svalové hmoty, může docházet k řídnutí kostí vedoucímu až k osteoporóze.

 

Luteinizační a folikulostimulační hormon 

Luteinizační hormon (LH) a folikulostimulační hormon (FSH) jsou produkovány v hypofýze. Jejich uvolňování je řízeno z hypotalamu hormony uvolňujícími gonadotropiny (GnRH). Oba dva uvedené hormony kontrolují rozvoj, zrání a funkci pohlavních žláz. Primární funkcí varlat je produkce testosteronu a vývoj spermií. Luteinizační hormon, u mužů též zvaný jako hormon stimulující vmezeřenou tkáň, podporuje růst intersticiálních buněk ve varleti a stimuluje v nich produkci testosteronu. Nízká hladina LH může být způsobena narušenou funkcí hypotalamu a hypofýzy. Vysoká hladina LH může svědčit o poškození varlat. Folikulostimulační hormon ovlivňuje tvorbu spermií působením na Sertoliho buňky ve varleti, na které se vlivem FSH váže testosteron, a na kterých dochází k vývoji spermií. Zvýšená hladina FSH může svědčit o poškození varlat, též se zvyšuje věkem s postupující nedostatečnou tvorbou spermií (po 50. roce). Nízká hladina FSH může být způsobena narušenou funkcí hypotalamu a hypofýzy.

 

Prolaktinom

Jedná se o nezhoubný nádor podvěsku mozkového (hypofýzy), což je druhé nejvyšší místo řídící sekreci hormonů. Tento nádor zvýšeně produkuje hormon prolaktin. To následně snižuje hladinu nadřazeného řídícího hormonu – gonadoliberinu. Výsledkem je snížení mužského libida, poruchy erekce až impotence, může vést i k neplodnosti.

 

Pseudoprolaktinom

Jedná se o podobný stav výše zmíněnému, jenom zdrojem prolaktinu není nádor, pouze dochází k nadměrné produkci hormonu prolaktinu. K tomuto stavu může dojít při hormonálních poruchách, jako např. při akromegalii (onemocnění způsobené nadměrnou stimulací růstového hormonu, kdy dochází k nadměrnému zvětšování koncových částí lidského těla). Častou příčinou zvýšené produkce prolaktinu je psychiatrická medikace.

 

Genetické příčiny

Příčinou neplodnosti mohou být chromozomové aberace, tzn. mutace ve struktuře nebo počtu chromozomů. Jedním z mechanismů může být jejich nerovnoměrné rozdělení do dceřiných buněk při dělení, hovoříme o tzv. non-disjunkci. Mezi tato onemocnění patří:

 

Klinefelterův syndrom

Pacienti mají o jeden pohlavní chromozom navíc: 47, XXY (oproti normálnímu stavu 46, XY). Toto platí asi pro 80 % takto postižených pacientů, na zbývajících 20 % připadá mozaiková forma. Z hlediska fyziologie se jedná o jedince spíše vyšší postavy s dlouhými končetinami (časté označení „eunuchoidní habitus“), s mírným ochlupením, s poruchou růstu vousů, rozložení podkožního tuku odpovídá spíše ženskému typu, někdy mohou trpět sklonem k obezitě. Penis a skrotum jsou fyziologicky normální, varlata spíše menší, s vadnou stavbou semenotvorných kanálků, což způsobuje neplodnost. Může se objevit i zvětšení prsní žlázy, tzv. gynekomastie. Manifestace klinických projevů probíhá v době dospívání, puberta bývá opožděná. Chlapci mají sníženou sociální adaptaci, trpí pasivním chováním, ale také agresivitou. Dále se projevují poruchy sexuálního chování a snížené libido. Jedinci mají nízkou hladinu testosteronu a vysoké hladiny luteinizačního a folikulostimulačního hormonu. Terapie probíhá formou substituce androgeny.

 

XX mužský syndrom

Je variantou Klinefertova syndromu. V důsledku přesunu genu SRY z chromozomu Y na chromozom X vzniká karyotyp 46, XX. Gen SRY je odpovědný za správnou diferenciaci varlat v embryonálním období. Postižení jedinci nemají po narození obvykle uzavřenou močovou trubici na spodní straně penisu, tzv. hypospadie. V pubertě mohou trpět gynekomastií. Kvůli absenci dalších genů z chromozomu Y, které se podílejí na spermatogenezi, jsou tito muži neplodní.

 

Syndrom 47, XYY

Tito muži mají o jeden pohlavní Y chromozom navíc. Syndrom je často bez klinických příznaků, jedinci se mohou vyznačovat vyšší postavou či mírně sníženou inteligencí. Hladiny testosteronu i luteinizačního hormonu jsou normální, zvýšené hodnoty se vyskytují u folikulostimulačního hormonu. U většiny mužů s tímto syndromem není plodnost změněná, avšak určité procento má sníženou plodnost (oligozoospermie) nebo je neplodné z důvodu azoospermie.

 

Syndrom Noonanové

Tento syndrom se též nazývá mužský Turnerův syndrom, neboť má podobné klinické projevy. Karyotyp je normální 46, XY nebo mozaikový 46, X/XY. U 75 % jedinců nedojde k sestupu varlat do šourku, což v dospělosti negativně ovlivňuje jejich plodnost.

 

Myotonická dystrofie

Pacienti s myotonickou dystrofií trpí poruchou relaxace po svalové kontrakci a narušenou činností endokrinních žláz. V důsledku toho mají zvýšené hladiny hormonů LH a FSH, atrofická varlata a vadnou stavbu semenotvorných kanálků.

 

Sertoli Cell Only syndrom

Takto postižení muži mají menší varlata, ve kterých chybí zárodečné buňky. Hladiny testosteronu i luteinizačního hormonu jsou v normě. Hodnoty folikulostimulačního hormonu jsou v séru zvýšeny.

 

Downův syndrom

Název pro trizomii 21. chromozomu; u postiženého jednice se nachází tři chromozomy 21 namísto dvou. Toto onemocnění má celou řadu projevů včetně mentální retardace. Nejčastěji se jedná o jedince s nižší a mohutnější postavou, typické jsou zešikmené oči s přítomnou kožní řasou, nízko posazené uši a zvětšený jazyk. S onemocněním je spojena i celá řada vývojových poruch, včetně neplodnosti.

 

Kartagenerův syndrom

Někdy je toto onemocnění nazýváno také jako „syndrom nepohyblivých řasinek“. Příznaky této nemoci se projevují zejména v dýchacích cestách, kde vlivem nedostatečné funkce řasinek nacházejících se na buněčném povrchu dochází k hromadění hlenu a trvalému rozšíření průdušek, tzv. bronchiektázii, a s tím spojenými častými až chronickými infekcemi. Kromě dýchacích cest postihuje také spojení Eustachovy trubice se středním uchem. Opět má za následek záněty středního ucha, ale může vést až k ohluchnutí. Kromě řasinek významným způsobem ovlivňuje i bičík na těle spermie, která se stává nepohyblivou, a nemůže se tak dostat k ženskému vajíčku a oplodnit jej. Příčinou je nesprávná funkce dyneinu, což je jedna z hlavních složek zajišťujících pohyb bičíku.

Cystická fibróza

I přes značné pokroky v oblasti medicíny se stále jedná o velmi vážné a nevyléčitelné onemocnění. V dřívějších dobách umírali pacienti již v dětském věku, dnes se mohou dožívat i 30 let. Toto onemocnění se vyskytuje v poměru 1:3 000 a je jím postižena převážně europoidní rasa. Příčinou je mutace genu pro cystickou fibrózu. Tato mutace způsobuje poruchu přenosu iontů a solí přes buněčnou membránu, což má za následek produkci velmi hustého hlenu. Nejvýrazněji se projevuje v dýchací a trávicí soustavě, kde může vyvolat chronické záněty. Onemocnění může postihnout i slinivku, slinné žlázy, pohlavní žlázy a může být příčinou mužské neplodnosti.

Cystická fibróza

Příčiny neplodnosti v souvislosti s ženským pohlavním ústrojím

Kromě výše zmíněných problémů může významnou roli v úspěšnosti sehrát také pohlavní ústrojí ženy, které umožňuje nebo naopak znemožňuje proniknutí spermií a oplození vajíčka. K obstrukcím zabraňujícím oplodnění může docházet na různých úrovních ženského pohlavního ústrojí.

  • pochva
    • kyselé prostředí pochvy má na spermie negativní vliv
    • životnost a pohyb spermií mohou omezovat i bakterie, bičíkovci či plísně způsobující poševní zánět
    • v některých případech mohou u ženy vznikat protilátky zaměřené proti spermiím určitého partnera
  • děložní čípek
    • záněty v této oblasti mohou mít za následek změnu pH, mohou ovlivňovat vazkost a prostupnost hlenové zátky, a tím eventuálně omezovat průnik spermií
    • prekancerózy děložního čípku a jejich léčba mohou rovněž zhoršit průnik spermií
  • děloha
    • vrozené vady (přepážka, zdvojení, dvourohá děloha) a jiné nefyziologické tvary
    • endometrióza
  • vejcovody
    • neprůchodnost vejcovodů způsobená opakovanými záněty a vytvořením srůstů

Děloha

 

Máte otázky? Ptejte se!

Kontaktní informace